為進一步完善職工社會醫(yī)療保險政策,減輕職工社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作要點的通知》(粵府辦〔2016〕74號)以及《廣州市醫(yī)改辦關于印發(fā)廣州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點的通知》(穗醫(yī)改辦〔2016〕29號)有關要求,我市印發(fā)了《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于開展廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術單病種醫(yī)療費用結算工作的通知》(穗人社規(guī)字〔2017〕3號),自2017年6月1日起,開展職工社會醫(yī)療保險指定手術單病種醫(yī)療費用結算工作。
新政策主要內容
(一)確定指定手術病種范圍
按照“臨床診療路徑規(guī)范,手術治療效果較確切、治療時間短,術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,費用相對穩(wěn)定,可在門診或住院治療”的原則,結合定點醫(yī)療機構專家意見較集中、參保人員反映較強烈的病種情況,在確保醫(yī)療質量的前提下,確定了職工社會醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構可進行指定手術治療的32個指定手術病種。
(二)提高參保人員醫(yī)療待遇
一是職工醫(yī)保參保人員進行指定手術單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用,納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,不設統(tǒng)籌基金起付標準,由統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費用的相應比支付。
二是參保人員發(fā)生的指定手術單病種醫(yī)療費用,在享受職工醫(yī)保待遇的基礎上,屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的納入職工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍,屬于個人自付的納入職工補充醫(yī)療保險待遇范圍,進一步保障參保人員醫(yī)療待遇。
三是異地就醫(yī)參保人員進行指定手術單病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,按規(guī)定予以零星醫(yī)療費用報銷。
實施新政策效果
。ㄒ唬p輕參保人員進行指定手術門診及住院醫(yī)療費用的個人負擔,如:一位患外耳道腫物的職工醫(yī)保參保人(在職職工)到我市三級定點醫(yī)療機構就醫(yī),按照到三級定點醫(yī)療機構每次住院起付標準1600元,統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療費用比例為80%計算,可為參保患者減輕個人負擔1280元。
(二)降低人均醫(yī)療費用,縮短住院時間,提高醫(yī)保基金保障效率,為我市進一步擴大指定手術單病種范圍提供實踐基礎。
附: 廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術單病種范圍